Podstawowe informacje o Medicare

Medicare – program ubezpieczeń społecznych, administrowany przez rząd Stanów Zjednoczonych, zapewniający ubezpieczenie zdrowotne dla osób w wieku 65 lat lub więcej oraz dla tych które są poniżej 65 lat, ale są niepełnosprawne fizycznie, mają wrodzoną niepełnosprawność fizyczną lub dla tych, którzy spełniają inne wymagane kryteria.

Według danych statystycznych na chwile obecną, około 11 tysiącom osób dziennie przysługuje możliwość wejścia w system Medicare. 

Medicare jest programem ubezpieczeniowym na zdrowie dedykowanym osobom z uregulowanym statusem emigracyjnym, spełniających określone warunki historii zawodowej oraz osobom, które:

  • Ukończyły 65 lat lub więcej;
  • Poniżej 65 roku życia Medicare przysługuje osobom przebywającym na rencie inwalidzkiej (disability) przez okres co najmniej 24 miesięcy;
  • Osobom w końcowym stadium choroby nerek (ESRD);
  • Osobom ze stwardnieniem zanikowym bocznym (ALS).

Odrobina Historii:

Ustawa o Medicare została podpisania w roku 1965. Program ten jest administrowany przez Center of Medicare and Medicaid Services (CMS), która jest częścią Ministerstwa Opieki Społecznej – Department of Human Services (DHS).

Podstawowe elementy Medicare:

Części Medicare:

  • Part A – częściowe pokrycie kosztów szpitalnych;
  • Part B – częściowe pokrycie kosztów medycznych;
  • Part C – plany zdrowotne typu Medicare Advantage (plany te muszą pokrywać co najmniej te same benefity co Oryginalne Medicare Część A i Część B);
  • Part D – zniżkowe plany na leki na receptę;
  • Part E – dodatkowe przepisy dotyczące między innymi planów pokrywających Medigap.

Kilka szczegółów dotyczących poszczególnych części Medicare:

 

Oryginalne Medicare (ma dwie części – Część A i Część B)

Część A (Part A) – Szpital, Skilled Nursing facility, hospicjum, opieka domowa

Część B (Part B) – Serwisy poza szpitalne świadczone przez lekarzy, terapeutów, serwisy laboratoryjne i inne serwisy medyczne

Część C (Part C) – Medicare Advantage (Plany Medicare Advantage muszą pokrywać co najmniej te same benefity co Oryginalne Medicare Part A i Part B):

  • HMO (niektóre plany zawierają part D);
  • PPO (niektóre plany zawierają part D);
  • Prywatne Plany Fee-for-Service (plany te czasem zawierają part D Medicare, aczkolwiek nie są do tego zobligowane);
  • Plany dla Osób o Specjalnych Potrzebach – Special Needs Plans (wszystkie SNP’s zawierają part D);
  • Medyczne Plany z Kontem Oszczędnościowym – Medical Savings Account Plans (MSA) (nie zawierają Part D);
  • Plany oferowane przez pracodawcę lub Plany oferowane przez Związki Zawodowe.

 

Część D (Part D) – Plany zniżkowe na leki na receptę

  • Samodzielne plany zniżkowe na leki na receptę (PDP);
  • Plany oferowane jako element planów zdrowotnych Medicare (np. MAPD).

Karty identyfikacyjne:

Każda osoba posiadająca Medicare otrzymuje papierową kartę identyfikacyjną formatu karty Social Security. Karta ta zawiera podstawowe informacje łącznie z imieniem i nazwiskiem, 11 znakowym numerem beneficjenta składającym się z cyfr i liter oraz datę wejścia w życie Części A i /lub Części B. Karta ta jest w kolorze białym z czerwonym i niebieskim akcentem. Chcielibyśmy po raz kolejny przypomnieć ze wszystkie osoby, które weszły w Medicare przed kwietniem 2018 roku powinny otrzymać już nowe karty, które zastąpią ich dotychczasowy dokument. Zamieniony tam zostanie ich stary numer identyfikacyjny składający się częściowo z ich własnego numeru Social Security na unikalny, 11 znakowy identyfikator składający się z liter i cyfr. Ważnym jest tutaj fakt, że stare karty Medicare z Państwa Social Security są już nieważne i nie można się nimi posługiwać.

Każda osoba, która do tej pory nie otrzymała nowej karty powinna jak najszybciej skontaktować się z biurem Social Security lub zadzwonić na 1-800-MEDICARE w celu zamówienia nowego dokumentu.

Zmiana ta ma na celu zabezpieczenie danych osobowych seniorów przed ich wykorzystywaniem bez zgody właściciela w innych celach niż świadczenia Medicare.

Po otrzymaniu karty beneficjent powinien natychmiast zacząć używać nowej karty w celu uzyskiwania świadczeń zdrowotnych.

Stara karta, zawierająca stary numer identyfikacyjny częściowo składający się z Social Security powinna zostać zniszczona.

Medicare Część A i B – Ceny i pokrycia na 2021 rok

Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) podało do wiadomości publicznej wysokości opłat i pokryć (premium, deductible i coinsurance) Części A i B Medicare na rok 2021.

Medicare Część A Premium/Deductible

W roku 2021 przykładowe koszty, za które odpowiedzialny jest posiadacz Części A Medicare są następujące:

  • $1,484 odpowiedzialności własnej (deductible) za pobyt w szpitalu do 60 dni;
  • $371 współodpowiedzialności (coinsurance) za każdy dzień pobytu w szpitalu w dniach 61-90;
  • $742 współodpowiedzialności (coinsurance) dożywotnego limitu (lifetime reserve day) po 90 dniu pobytu w szpitalu (maksymalnie do 60 dni dożywotnio);
  • Wszystkie koszty powyżej 150 dnia pobytu w szpitalu.

Ponadto Część A pokrywa koszty:

  • Krwi;
  • Pobytu w hospicjum;
  • Domowej opieki medycznej;
  • Skilled nursing i rehabilitative care tylko po 3 dniowym pobycie w szpitalu, do 100 dni. W roku 2021, beneficjenci płacą $185.50 za każdy dzień w dniach 21-100;
  • Pobytu w klinice psychiatrycznej (do 190 dni z dożywotnego limitu).

Część A nie pokrywa opieki długoterminowej (long term care).

Osoby wchodzące w 65 rok życia, które nie wypracowały jeszcze 40 kwartałów lub nie otrzymały renty inwalidzkiej (disability) będą odpowiedzialne za miesięczna opłatę za część A Medicare. Osoby, które przepracowały nie mniej niż 30 kwartałów lub są współmałżonkami osoby, która przepracowała nie mniej niż 30 kwartałów będą odpowiedzialne za stawkę miesięczną w wysokości $259 za część A w roku 2021. Niektóre osoby w wieku powyżej 65 lat, które przepracowały mniej niż 30 kwartałów lub maksymalnie wykorzystały benefity wynikające z renty inwalidzkiej są odpowiedzialne za pełną opłatę za część A w wysokości $471 miesięcznie.

Medicare Part B Premium/Deductible

Cześć B Medicare odpowiedzialna jest częściowo za następujące koszty:

  • koniecznej wizyty u lekarzy ogólnych i specjalistów;
  • zabiegów w przychodni przyszpitalnej;
  • badań laboratoryjnych i testów diagnostycznych;
  • terapii i opieki psychiatrycznej;
  • sprzętu medycznego;
  • lekarstw i środków medycznych niezbędnych w trakcie wizyty u lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty.

Posiadacze Części B Medicare odpowiedzialni są za miesięczną stawkę $148.50, roczną opłatę własna (deductible) w wysokości $203 na rok 2020. Po uiszczeniu deductible odpowiedzialni są oni za 20% współodpowiedzialności (coinsurance) za większość serwisów pokrywanych przez cześć B Medicare.

Serwisy prewencyjne pokrywane przez Cześć B:

  • jednorazowa wizyta prewencyjna „Welcome to Medicare”;
  • coroczna wizyta prewencyjna;
  • szczepionki na żółtaczkę typu B lub grypę;
  • testy na nadużywanie alkoholu – co 12 miesięcy (w niektórych przypadkach);
  • badania masy kostnej (w niektórych przypadkach co 24 miesiące);
  • jednorazowe badanie na tętniaka aorty brzusznej;
  • badanie układu krążenia – co 5 lat;
  • test na raka jelita grubego;
  • coroczne testy antydepresyjne;
  • testy cukrzycowe dla osób podwyższonego ryzyka;
  • szkolenie dla cukrzyków;
  • coroczne badania na jaskrę dla osób podwyższonego ryzyka;
  • test na żółtaczkę typu C;
  • coroczne badania na obecność wirusa HIV
  • terapia behawioralna dla osób z chorobami krążenia;
  • badania na raka płuc;
  • Mammografia;
  • Terapia żywieniowa dla cukrzyków i osób z chorobami nerek;
  • Badania i doradztwo dla osób z nadwaga;
  • Cytologia i badania macicy co 24 miesiące dla wszystkich kobiet, co 12 miesięcy dla kobiet podwyższonego ryzyka;
  • Coroczne badanie na raka prostaty dla mężczyzn powyżej 50 roku życia;
  • Testy na choroby weneryczne;
  • Konsultacje antynikotynowe.

Koszty innych serwisów pokrywanych przez Część B:

  • Karetki pogotowia;
  • Koszty chirurgicznej opieki laboratoryjnej;
  • Krwi;
  • Sprzętu dla cukrzyków;
  • Rehabilitacji pozawałowej;
  • Niektórych usług chiropraktycznych;
  • Defibrylatora;
  • Aparatury medycznej;
  • Koszty pogotowia;
  • Okularów po operacji na kataraktę;
  • Badania i leczenie stóp dla diabetyków;
  • Badania słuchu i balansu;
  • Opieki domowej (dla osób kwalifikujących się);
  • Dializy nerek;
  • Poza szpitalnej opieki psychiatrycznej;
  • Fizykoterapii;
  • Protez stomatologicznych;
  • Rehabilitacji po chronicznym zapaleniu płuc;
  • Drugiej opinii chirurgicznej;
  • Nauki mówienia;
  • Prześwietleń rentgenowskich, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej;
  • Zabiegów i lekarstw niezbędnych po przeszczepach.

Od 2007 miesięczna stawka za Część B jest również ustalana w zależności od poziomu dochodów beneficjenta. Grupa osób dotknięta podwyżką związaną z wysokim poziomem dochodów wynosi około 5%. Ceny Części B Medicare dla osób o wysokich dochodach przedstawione są w poniższej tabeli.

Główne serwisy nie pokrywane przez Części A i B:

  • Akupunktura;
  • Rutynowe badania dentystyczne;
  • Zabiegi kosmetyczne;
  • Aparaty słuchowe;
  • Opieka zdrowotna podczas podroży poza Stany Zjednoczone (z wyjątkami);
  • Buty ortopedyczne;
  • Lekarstwa na receptę;
  • Rutynowe badania stóp;
  • Rutynowe badania wzroku i okulary;
  • Szczepionki z wyłączeniem tych pokrywanych przez Cześć B i Część D;
  • Koszty insuliny;
  • Niektóre testy i badania laboratoryjne (na przykład testy na tarczyce)

Part C – Plan Medicare Advantage

Po przejęciu ustawy Balanced Budget Act of 1997 beneficjentom programu Medicare dano możliwość, aby otrzymać świadczenia Medicare przez prywatne plany ubezpieczeń zdrowotnych, zamiast przez pierwotny plan Medicare (Part A i B). Programy te były znane jako plany Medicare+Choice lub Part C. Zgodnie z Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 „Medicare+Choice” plany były bardziej atrakcyjne dla beneficjentów Medicare przez dodanie refundacji kosztów za leki na receptę i stały się znane jako „Medicare Advantage (MA)”.

Tradycyjne lub jako „opłata-za-usługę” Medicare ma standardowy pakiet korzyści, który zapewniają jego beneficjentom, wymagających niezbędnych z medycznego punktu widzenia świadczeń, opiekę w prawie każdym szpitalu lub u każdego lekarza w kraju. Dla osób, które zdecydują się zapisać do Medicare Advantage, Medicare płaci, prywatnym planom ubezpieczeń zdrowotnych, stałą kwotę co miesiąc. Użytkownicy tych planów, również płacą miesięczną składkę za Part B. Plany Medicare Advantage mogą również pobierać dodatkowąs kładkę miesięczna na pokrycie elementów nieobjętych tradycyjnym Medicare (Part A i B), takich jak: leki na receptę, opiekę stomatologiczną, okulistę i siłownię lub członkostwo w klubie zdrowia (health club). W zamian za te dodatkowe korzyści, beneficjenci mogą mieć ograniczony, przez dostawcę usług, obszar na którym otrzymują usługi bez ponoszenia dodatkowych kosztów. Zazwyczaj plany mają „sieć” usługodawców (network), z których pacjenci mogą korzystać. Korzystanie z usług poza „siecią/networkiem” może wymagać zgody lub dodatkowych opłat.

Plany Medicare Advantage są zobowiązane do zaoferowania usług, które spełniają lub przekraczają normy ustanowione przez oryginalny program Medicare, ale nie muszą udzielać ich w ten sam sposób. Jeśli plan zdecyduje się zapłacić mniej niż Medicare za niektóre usługi, jak domy opieki z wykwalifikowaną opieką pielęgniarską, oszczędności mogą być przeniesiona na beneficjenta poprzez zaoferowanie mu niższych dopłat do wizyt u lekarza. Plany Medicare Advantage używają część płatności, które otrzymują od rządu za każdą osobę do zaoferowania dodatkowych usług. Niektóre plany ograniczają roczny limit dopłat przez ich członków za opiekę medyczną, oferując ubezpieczenie od katastrofalnych kosztów (na przykład, wynoszących ponad $5000). Wiele planów oferuje usługi dentystyczne, okulistyczne i inne, nie objęte Medicare Part A lub B, co czyni je opłacalnymi w stosunku do wydanego dolara na opiekę zdrowotną, jeśli beneficjent chce skorzystać z usługodawców będących w „sieci/networku” planu lub „panelu” usługodawców.

Ponieważ w 2003 r. „wzory naliczania płatności” spowodowały nadpłaty planom o 12% lub więcej, w porównaniu do tradycyjnego Medicare, w 2006 roku zarejestrowani w planie Medicare Advantage Private Fee-for-Service otrzymali ofertę, dodatkową wartość usług netto (wartość dodatkowych usług minus składki dodatkowe) za $55.92 miesięcznie więcej niż tradycyjne pakiety Medicare. Zarejestrowani w innych planach Medicare Advantage otrzymali ofertę, wartość dodatkowych usług netto, o $71,22 miesięcznie więcej. Jednakże osoby korzystające z Medicare Advantage uzyskują dodatkowe ubezpieczenia i świadczenia medyczne, które nie były atrakcyjne dla tradycyjnych członków Medicare i oszczędności wygenerowane przez plany Medicare Advantage mogą być przekazywane na rzecz beneficjentów w celu obniżenia ich całkowitych kosztów opieki zdrowotnej. Inne istotne różnice pomiędzy Medicare Advantage i tradycyjnych Medicare to to, że plany Medicare Advantag zachęcają do korzystania z profilaktycznej opieki i centrum odnowy biologicznej oraz ściśle koordynują opiekę nad pacjentem

Plany Medicare Advantage, które również zawierają Part D na refundację wydatków za leków na receptę, są znane jako Medicare Advantage Prescription Drug plan lub MA-PD.

Każdego roku wiele osób wypisuje się z planów Medicare Advantage. Według ostatnich badań, zauważono, że około 20% zarejestronych w tych planach, stwieerdziło, że „ich najważniejszym powodem odejścia, był problemem ze znalezieniem właściwej opieki”. Istnieją pewne dowody, że niepełnosprawni beneficjenci „częściej mają problemy z korzystania z opieki zdrowotnej.”Niektóre badania wykazały, że starsi, biedniejsi i bardziej chore osoby, są mniej zadowoleni z opieki, którą otrzymali w planach Medicare Advantage. Z drugiej strony, analiza danych Agency for Healthcare Research and Quality, opublikowanych przez America’s Health Insurance Plans, stwierdziła, że osoby zarejestrowane w Medicare Advantage spędziły mniej dni w szpitalu niż osoby z „opłata-za-usługę”, miały rzadziej przyjęcia „potencjalnie możliwe do uniknięcia” i miały mniej ponownych przyjęć. Te porównania, dostosowano do wieku, płci i stanu zdrowia, za pomocą skali ryzyka stosowanej w Medicare Advantage do kalkulacji mechanizmu regulacji ryzyka

Part D – Plan dotyczący leków na receptę

Part D wszedł w życie z dniem 1 stycznia 2006 roku. Każdy, z Part A lub Part B, ma prawo do Part D. Stało się to możliwe dzięki przyjęciu Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act. Aby otrzymać to świadczenie, osoba z Medicare musi przystąpić do samodzielnego planu refundacji leków na receptę ( Prescription Drug Plan) (PDP) lub planu Medicare Advantage z refundacją leków na receptę (MA-PD).

Plany te są zatwierdzane i kontrolowane przez program Medicare, ale faktycznie są projektowane i zarządzane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. W przeciwieństwie do Original Medicare (Part A i B), Part D nie jest znormalizowana.

Plany te dokonują wyboru, które leki (lub nawet grupy leków), pokrywają, na jakim poziomie, lub według jakiej listy (Tier) chcą je przykryć i mają swobodę decyzji, które leki nie zostaną w ogóle pokryte. Wyjątkiem są leki, które Medicare wyraźnie wyklucza ze swojego zakresu, w tym m.in. benzodiazepiny, leki tłumiące kaszel i barbiturany.
Plany, które obejmują leki wyłączone przez Medicare, nie mają możliwości przeniesienia tych kosztów na Medicare i są zobowiązane do zwrotu CMS, jeżeli okaże się, że obciążyły za nie Medicare

Należy zwrócić ponownie uwagę, dla beneficjentów, którzy mają Medicare i Medicaid to Medicaid może płacić za leki nie są objęte Part D, takich jak benzodiazepiny i innych zabronionych substancji kontrolowanych.

Ustawodawstwo i reformy

•1960 – PL 86-778 Social Security Amendments of 1960 (Kerr-Mills aid)
•1965 – PL 89-97 Social Security Act of 1965, ustanowienie świadczeń Medicare
•1980 – Medicare Secondary Payer Act of 1980, dodanie ubezpieczenia na leki, na receptę
•1988 – PL 100-360 Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988
•1989 – Medicare Catastrophic Coverage Repeal Act of 1989
•1997 – PL 105-33 Balanced Budget Act of 1997
•2003 – PL 108-173 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act
•2010 – Patient Protection and Affordable Care Act i Health Care and Education Reconciliation Act of 2010

W 1977 powstała federalna agencja Health Care Financing Administration (HCFA), odpowiedzialna za zarządzanie Medicare i Medicaid. W 2001 została przemianowana na Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).

W 1983 roku, Diagnosis-related group (DRG) przejęło pokrywanie kosztów za usługi dokonywane przez szpitali, dla pacjentów Medicare.

W latach 1993-1994 prezydent Bill Clinton próbował poprawić Medicare swoim planem reform opieki zdrowotnej, ale nie był w stanie uzyskać wystarczającej ilości głosów do uchwalania planu przez Kongres.

W 2003 Kongresu uchwalił Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, a prezydent George W. Bush podpisał tę ustawę 8 grudnia 2003 roku. Część z tych przepisów zawiera poprawienie nieścisłości dotyczących pokrycia kosztów za leki na receptę, powstałe w ustawie Medicare Secondary Payer Act, która została uchwalona w 1980 roku. Poprawki z 2003 roku wzmocniły program Workers’ Compensation Medicare Set-Aside Program (WCMSA), który jest monitorowany i zarządzany przez CMS.

1 sierpnia 2007 roku, Izba Reprezentantów głosowała nad w celu zmniejszenia opłat dla Medicare Advantage w celu pokrycia kosztów za rozszerzony zakres opieki zdrowotnej dla dzieci w ramach programu State Children’s Health Insurance Program (SCHIP). Na rok 2008, plany Medicare Advantage kosztowały, średnio, o 13% więcej, za ubezpieczonego, niż plany „płać-za-usługę” Wielu ekonomistów z dziedziny medycznej doszło do wniosku, że płatności na rzecz dostawców Medicare Advantage były nadmierne. Senat, po ciężkich lobbowaniu ze strony branży ubezpieczeniowej, odmówił zgody na cięcia w Medicare Advantage proponowane przez Izbę Reprezentantów. Prezydent Bush zawetował, następnie, rozszerzenie SCHIP

Medicare po polsku – informacje do ściągnięcia i wydruku