Medicare Advantage (Część C), co to jest i jak działa

Po wybraniu Medicare Advantage Państwa Części A i B nadal istnieją, lecz zamiast rozliczania każdej wizyty bezpośrednio z urzędem CMS, cała opieka rozliczana jest przez wybrany plan prywatny. W praktyce otrzymują Państwo jedną kartę ubezpieczenia, jeden numer kontaktowy oraz jedną strukturę kosztów.

Wiele planów Medicare Advantage zawiera również pokrycie na leki (Część D, jest to wówczas plan typu MAPD) oraz dodatkowe świadczenia, których Oryginalne Medicare nie oferuje. Konkretny zakres zależy od planu, Państwa miejsca zamieszkania i zmienia się co roku. Szczegóły najlepiej omówić z licencjonowanym agentem podczas konsultacji.

Aby zapisać się do planu Medicare Advantage, należy spełnić dwa warunki:

• Aktywne Część A i Część B. Obie części Oryginalnego Medicare muszą być aktywne przed datą wejścia w życie planu Advantage i w trakcie jego posiadania.
• Miejsce zamieszkania w obszarze obsługiwanym przez plan. Plany Medicare Advantage są planami lokalnymi. Plan dostępny w Chicago może nie działać w Naperville i odwrotnie.

To najważniejsza różnica między Medicare Advantage, a Oryginalnym Medicare. W Oryginalnym Medicare mogą Państwo skorzystać z usług dowolnego lekarza lub szpitala w USA akceptującego Medicare. W Medicare Advantage obowiązuje preferowana grupa lekarska (network), czyli lista lekarzy, specjalistów, szpitali i aptek, z którymi plan ma kontrakt.

Są dwie podstawowe struktury sieci:

• HMO (Health Maintenance Organization). Korzystanie wyłącznie z lekarzy w sieci planu. Zwykle wymagany jest lekarz prowadzący (Primary Care Physician, PCP), który wystawia skierowania do lekarzy specjalistów. Opieka poza siecią zwykle nie jest pokrywana, z wyjątkiem nagłych wypadków.
• PPO (Preferred Provider Organization). Sieć obowiązuje, lecz można również korzystać z lekarzy spoza sieci, przy wyższych kosztach. Często nie jest wymagane skierowanie do specjalisty. Większa elastyczność w zamian za nieco wyższe koszty.

Istnieją również inne struktury (HMO-POS, SNP, PFFS, EPO), lecz HMO i PPO są najczęstsze.

Większość planów Medicare Advantage wymaga wcześniejszej autoryzacji (prior authorization) na niektóre usługi, na przykład zaawansowane badania obrazowe (MRI, CT), niektóre zabiegi planowane, drogie leki specjalistyczne. Oznacza to, że plan musi zatwierdzić konieczność badania, zanim lekarz je przeprowadzi, w przeciwnym razie koszt może spaść na pacjenta.

W Oryginalnym Medicare takich autoryzacji jest znacznie mniej. To kolejna różnica, którą warto rozumieć przed wyborem.

Dla osób spędzających zimy na Florydzie, wracających latem do Polski lub posiadających rodzinę w innym stanie, Medicare Advantage może komplikować sprawę. Sieć planu jest lokalna, a pokrycie poza siecią różni się od planu do planu. Większość planów HMO pokrywa wyłącznie nagłe wypadki poza obszarem obsługi; rutynowa opieka u lekarza w innym stanie może nie być pokryta.

Zapis do Medicare Advantage nie jest możliwy w dowolnym momencie. Istnieją cztery główne okna:

• IEP (Initial Enrollment Period), Początkowy Okres Zapisowy. Siedem miesięcy wokół Państwa 65. urodzin.
• AEP (Annual Election Period), Coroczny Okres Zapisowy. Między 15 października, a 7 grudnia; plan wchodzi w życie 1 stycznia.
• MA-OEP (Medicare Advantage Open Enrollment Period). Między 1 stycznia, a 31 marca; jednorazowa zmiana dla tylko osób posiadających już plan Medicare Advantage.
• SEP (Special Election Periods), Specjalne Okresy Zapisowe. Tylko w specyficznych, określonych sytuacjach życiowych (przeprowadzka, utrata pokrycia, otrzymanie Medicaid i inne).

Pełne wyjaśnienie każdego okna (kiedy obowiązuje, co można zrobić, kiedy plan wchodzi w życie) znajdą Państwo na stronie Zapisy do Medicare.

To jedna z najważniejszych decyzji w Medicare. Poniżej główne kompromisy, bez recept na to, co jest „lepsze”, ponieważ to zależy od Państwa specyficznej sytuacji.

Medicare Advantage sprawdza się, gdy:

• Państwa stały lekarz prowadzący znajduje się w sieci planu;
• Nie podróżują Państwo często poza stan, w którym Państwo mieszkają;
• Preferują Państwo jedną kartę, jeden plan, jeden numer telefonu do obsługi klienta;
• Niższa miesięczna stawka jest priorytetem nawet kosztem ograniczenia dostępu do opieki.

Oryginalne Medicare plus Medigap plus Część D sprawdza się, gdy:

• Zależy Państwu na swobodzie wyboru lekarzy w całych Stanach Zjednoczonych;
• Często Państwo podróżują po USA;
• Posiadają Państwo skomplikowaną historię medyczną i potrzebują dostępu do specjalistów bez barier;
• Przewidywalność kosztów jest priorytetem nawet przy wyższej stawce miesięcznej.

W praktyce ten wybór nie jest „raz na zawsze”. Wiele osób zmienia strategię wraz ze zmianą sytuacji życiowej. Dlatego warto co roku przejrzeć plan i sprawdzić, czy nadal pasuje on do Państwa obecnej sytuacji.

Nie polecamy konkretnego planu bez poznania Państwa sytuacji. Zbyt często spotykamy się z osobami, które zapisały się na plan z reklamy telewizyjnej, a następnie okazuje się, że ich lekarz nie jest w sieci, ich leki znajdują się w złej kategorii cenowej, lub specjalista wymaga autoryzacji, której plan nie udziela.

Nasz proces zawsze zaczyna się od pytań: kto jest Państwa lekarzem prowadzącym, jakie leki Państwo przyjmują, gdzie Państwo mieszkają przez większość roku, ile razy byli Państwo w szpitalu w ciągu ostatnich paru lat. Dopiero mając te informacje, sprawdzamy, które plany mają sens, i wspólnie podejmujemy decyzję.

Jakub Słomczewski Licencjonowany Agent Ubezpieczeniowy Sprawdzimy Państwa lekarzy i leki, zanim wybierzemy plan Advantage.

Praca z naszą agencją nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi kosztami z Państwa strony. Agenci wynagradzani są bezpośrednio przez firmy ubezpieczeniowe.