Części Medicare: A, B, C i D, co pokrywa każda z nich

Jednym z najczęstszych źródeł nieporozumień jest to, że Medicare nie działa jak jeden plan. To co najmniej cztery odrębne części (A, B, C i D), które łączą się w typowe lub mniej znane kombinacje.

Na tej stronie wyjaśnimy każdą z nich oraz pokażemy, jak się układają. Jeśli dopiero zaczynają Państwo poznawać Medicare, zachęcamy do wcześniejszej lektury wstępu na stronie Co to jest Medicare?.

Co pokrywa? Częściowy koszt: stacjonarnego pobytu pacjenta w szpitalu, pobytu w specjalistycznym ośrodku opiekuńczym (skilled nursing facility) po hospitalizacji, opieki w hospicjum oraz niektórych usług opieki domowej.

Ile kosztuje? Dla większości beneficjentów Część A jest bezpłatna, pod warunkiem wypracowania w USA co najmniej 40 kwartałów rozliczonych z podatków Medicare (około 10 lat) przez siebie lub współmalżonka. Przy mniejszej liczbie wypracowanych kwartałów Część A jest nadal dostępna, lecz z miesięczną stawką (premium) ustalaną corocznie przez urząd CMS.

Oprócz miesięcznej stawki, przy korzystaniu z opieki szpitalnej obowiązuje udział własny (deductible) oraz udział wspólny w kosztach przy dłuższych pobytach. Kwoty te są ustalane corocznie przez urząd CMS.

Czego Część A nie pokrywa:

• Opieki długoterminowej, na przykład stałego pobytu w domu opieki niezwiązanego z rehabilitacją.
• Większości wizyt lekarskich, to zakres Części B.
• Leków na receptę poza szpitalem, to zakres Części D.

Co pokrywa? Częściowy koszt: opieki ambulatoryjnej, czyli wszystkiego poza pobytem w szpitalu. Wizyt lekarskich, opieki specjalistycznej, badań diagnostycznych, usług profilaktycznych (szczepień, badań przesiewowych, corocznych wizyt kontrolnych), transportu medycznego w nagłych wypadkach, niektórych szczepionek, sprzętu medycznego trwałego użytku (wózki, aparaty tlenowe) oraz części rehabilitacji ambulatoryjnej.

Ile kosztuje? Część B posiada miesięczną stawkę (premium) ustalaną corocznie przez urząd CMS. W większości przypadków jest ona pobierana bezpośrednio ze świadczeń Social Security. Osoby o wyższych dochodach płacą wyższą stawkę ze względu na IRMAA (Income-Related Monthly Adjustment Amount).

Przy korzystaniu z Części B obowiązuje również roczny udział własny (deductible) ustalany co roku przez urząd CMS. Po jego przekroczeniu Medicare pokrywa 80% zatwierdzonych kosztów, a pozostałe 20% pokrywają Państwo we własnym zakresie, bez żadnej górnej granicy odpowiedzialności, chyba że posiadają Państwo dodatkowe ubezpieczenie, które tę różnicę pokrywa lub redukuje.

Części A i B razem tworzą tak zwane Oryginalne Medicare (Original Medicare).

Co to jest? Medicare Advantage to alternatywa dla Oryginalnego Medicare. Zamiast rozliczania opieki bezpośrednio z urzędem CMS, zapisują się Państwo do prywatnego planu zatwierdzonego przez Medicare. Plan łączy wszystkie pokrycia Części A i Części B w jednym produkcie, a w wielu przypadkach zawiera również Część D (leki) jest to wówczas plan typu MAPD.

Jak to działa? Po wybraniu Medicare Advantage pozostają Państwo w programie Medicare, lecz opieka rozliczana jest przez prywatną firmę ubezpieczeniową posiadającą kontrakt z urzędem CMS. Plany zwykle mają preferowaną grupę lekarską (network) lekarzy i szpitali, z której należy korzystać, aby uzyskać pełne pokrycie.

Aby się zapisać na plan Medicare Advantage, należy posiadać aktywne Części A i B.

Szczegółowe omówienie planów (jak wybierać, co oznacza preferowana grupa lekarska, czym różni się HMO od PPO) znajdą Państwo na stronie Medicare Advantage.

Co to jest? Część D to plan zniżkowy na leki na receptę (Prescription Drug Plan). W przeciwieństwie do Części A i B, Część D nie jest administrowana bezpośrednio przez urząd CMS. Są to produkty firm prywatnych, spełniające standardy ustalane corocznie przez urząd CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services).

Jak to działa? Część D można dokupić jako osobny plan do Oryginalnego Medicare lub otrzymać w ramach planu Medicare Advantage (jeśli wybrany plan MA zawiera pokrycie leków). Każdy plan Części D posiada własną listę leków objętych pokryciem, nazywaną formulary i dzieli wszystkie pokrywane leki na 5 do 6 kategorii (tiers). Ta sama recepta może być wyceniona inaczej w różnych planach, ponieważ plany mają różne listy leków (formulary) oraz dzielą leki na różne kategorie cenowe.

Oprócz czterech głównych części istnieje również kategoria polis uzupełniających, znanych jako Suplementy do Medicare (Medigap). Medigap nie zastępuje żadnej z części Medicare. Uzupełnia ona Oryginalne Medicare (A + B), pomagając pokryć koszty własne związane z Oryginalnym Medicare.

Więcej o tym, jak działa Medigap oraz dlaczego okno zapisu w pierwszych sześciu miesiącach od rozpoczęcia pełnego Oryginalnego Medicare jest tak ważne, znajdą Państwo na stronie Suplementy do Medicare.

Po wejściu w Medicare mają Państwo do wyboru kilka głównych dróg.

• Droga 1: Oryginalne Medicare samo. Sama Część A plus B. Częściowe pokrycie kosztów pobytu w szpitalu oraz kosztów medycznych, lecz bez pokrycia na leki na receptę i nadal odpowiadamy za 20% udziału własnego (coinsurance) po przekroczeniu deductible. Nie posiada górnego limitu odpowiedzialności finansowej beneficjenta. Rzadko optymalne bez dodatkowego uzupełnienia.
• Droga 2: Oryginalne Medicare plus Część D. Części A i B plus osobny plan zniżkowy na leki na receptę. Nadal tylko częściowo pokrywa koszty pobytu w szpitalu oraz 80% kosztów medycznych po zapłaceniu deductible. Nadal brak górnego limitu odpowiedzialności, ale przynajmniej częściowe koszty leków na receptę są pokryte.
• Droga 3: Oryginalne Medicare plus Medigap, plus Część D. Klasyczne rozwiązanie dla osób, które chcą swobody wyboru lekarzy oraz przewidywalnych kosztów. Medigap pokrywa większość kosztów, których Oryginalne Medicare nie pokrywa (w zależności od planu, który wybierzemy), a Część D zajmuje się lekami.
• Droga 4: Medicare Advantage (często z wbudowaną Częścią D, czyli MAPD). Jeden plan, jedna karta, jedna preferowana grupa lekarska. Często z niższymi miesięcznymi stawkami w zamian za ograniczenie sieci.
• Droga 5: Medicare Advantage plus plan szpitalny (HIP). Plan Medicare Advantage (lub MAPD) jako podstawa, a prywatny plan szpitalny (HIP) pomaga pokryć największe koszty własne tego planu (co-pay, deductible, coinsurance) za przystępną stawkę miesięczną.

Która droga jest właściwa? To zależy od Państwa lekarzy, z których Państwo korzystają, Państwa leków na receptę, Państwa planów podróży w ciągu roku, Państwa budżetu oraz tego, jak często korzystają Państwo z opieki. Dlatego warto porozmawiać z agentem, który pozna Państwa specyficzną sytuację zanim coś zaproponuje.

Pomożemy Państwu zrozumieć, która kombinacja Części Medicare najlepiej dopasuje do Państwa obecnej sytuacji zdrowotnej i finansowej. Jesteśmy licencjonowaną, niezależną agencją ubezpieczeniową służącą polskojęzycznej społeczności w stanach tj. Illinois, Florida, Colorado, Arizona i nie tylko. Wyjaśniamy Medicare po polsku, porównujemy oferty firm ubezpieczeniowych oraz sprawdzamy, czy Państwa lekarze i lekarstwa są pokrywane przez dany plan.

Jakub Słomczewski Licencjonowany Agent Ubezpieczeniowy A, B, C i D, ułożymy to razem, po polsku, na spokojnie.

Praca z naszą agencją nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi kosztami z Państwa strony. Agenci wynagradzani są bezpośrednio przez firmy ubezpieczeniowe.