Medicare Część D, plan zniżkowy na leki na receptę

W praktyce istnieją dwa sposoby ubezpieczenia leków w ramach Medicare:

• Osobny plan Części D (standalone PDP). Dodawany do Oryginalnego Medicare lub do Medigap.
• Wbudowany plan Części D (MAPD). Zawarty w planie Medicare Advantage.

Nie można posiadać osobnego planu Części D jednocześnie z większością planów Medicare Advantage. To kombinacja zakazana zgodnie z regulacjami urzędu CMS. Wyjątek stanowią plany typu MSA oraz niektóre plany PFFS bez wbudowanej Części D.

Lista leków (formulary) to spis leków, które plan Części D zobowiązuje się pokryć w danym roku. Każdy plan posiada własną listę leków. Ta sama recepta może kosztować $0 w jednym planie, $15 w drugim i $80 w trzecim.

Lista leków dzieli leki na kategorie (tiers), czyli poziomy cenowe. Typowa struktura:

• Tier 1. Leki generyczne, niskokosztowe, najtańsze.
• Tier 2. Leki niepreferowane generyczne.
• Tier 3. Leki preferowane firmowe.
• Tier 4. Leki niepreferowane firmowe.
• Tier 5. Leki specjalistyczne, najdroższe.
• Tier 6. Suplementy.

Im niższy tier, tym niższy udział własny pacjenta. Ten sam lek może znajdować się w tier 2 w jednym planie i w tier 4 w drugim, co drastycznie zmienia roczny rachunek.

Jeśli dany lek nie znajduje się w liście leków planu, można złożyć formulary exception, czyli prośbę o pokrycie leku spoza listy. Lekarz prowadzący musi uzasadnić medyczną konieczność wykupienia tego leku. Podobnie działa tier exception, czyli prośba o obniżenie leku do niższej kategorii cenowej. Proces istnieje, lecz bywa uciążliwy. Wolimy od razu wybrać plan, w którym Państwa leki znajdują się w odpowiedniej kategorii.

To największa zmiana w Części D od dekady. Wynika z federalnej ustawy Inflation Reduction Act (IRA).

Limit dotyczy wyłącznie leków na receptę pokrywanych przez Państwa plan Części D, zarówno w samodzielnym PDP, jak i w MAPD. Nie obejmuje leków z Części B (podawanych w gabinecie lekarskim) ani leków nieobjętych listą leków planu.

Od 2025 roku działa również program Medicare Prescription Payment Plan (M3P). Roczne wydatki na leki można rozłożyć na miesięczne płatności, zamiast płacić całą kwotę jednorazowo w aptece. Dla osób przyjmujących drogie leki specjalistyczne ta opcja bywa istotnym wsparciem płynności finansowej.

Zlikwidowano również tak zwany „donut hole”. Wcześniej Część D miała cztery fazy kosztów: deductible, initial coverage, coverage gap (donut hole) i catastrophic. Obecna struktura jest prostsza: deductible, initial coverage oraz catastrophic z rocznym limitem $2,100 w 2026 roku.

Osoby o niskich dochodach i ograniczonych aktywach mogą kwalifikować się na Dodatkową Pomoc Federalną (Extra Help / Low-Income Subsidy, LIS). To program federalny pokrywający większość lub całość kosztów Części D.

W ramach Dodatkowej Pomocy Federalnej:

• Miesięczna stawka Części D może zostać obniżona lub wyeliminowana.
• Udział własny (deductible) może zostać wyeliminowany.
• Koszty leków będą zredukowane do kilku dolarów za receptę.
• Kara za spóźniony zapis na Część D może zostać usunięta.

Dla wielu polskich klientów (zwłaszcza osób, które rozliczały się z niższych kwot i otrzymują niższe świadczenia Social Security) Dodatkowa Pomoc Federalna stanowi ogromną pomoc. Warto sprawdzić, czy się Państwo kwalifikują.

Aplikację składa się przez Social Security (ssa.gov) lub przez kontakt z naszą agencją. Pomożemy wypełnić formularz, a znając aktualnie wymagane progi dochodów i zasobów, możemy doradzić, czy podanie ma szanse realizacji.

Brak zapisu na Część D na czas, bez porównywalnego ubezpieczenia na leki z innego źródła (np. z pracy lub systemu VA dla weteranów), skutkuje dożywotnią karą.

Praktyczny przykład. Przy odłożeniu zapisu o 24 miesiące, kara wynosi 24% bazowej stawki. Jeśli średnia stawka bazowa wynosi (dla przykładu) $35, kara to około $8.40 miesięcznie (24 x $0.35). W ciągu 10 lat oznacza to ponad $1,000 dodatkowych kosztów.

Jak uniknąć kary:

• Zapisać się na Część D podczas Początkowego Okresu Zapisowego (IEP), czyli siedmiomiesięcznego okna wokół 65. urodzin;
• Lub utrzymywanie tzw. creditable coverage, czyli ubezpieczenia na leki porównywalnego z Częścią D, z pracy, unii lub VA itp. Prosimy o przechowywanie pisemnego potwierdzenia creditable coverage, na wypadek konieczności udowodnienia.

W przypadku już naliczonej kary, którą uważają Państwo za niesłuszną, istnieje możliwość złożenia reconsideration request. Pomagamy klientom przejść przez ten proces.

Nasz standardowy proces obejmuje pięć kroków:

• Pełna lista leków na receptę. Zapisujemy każdy lek przyjmowany regularnie, dawkę oraz częstotliwość. Uwzględniamy także leki sezonowe oraz te „na wypadek”.
• Państwa apteki. W Części D apteki są podzielone na preferowane, standardowe i poza siecią. Te same leki mogą kosztować inaczej w różnych aptekach tego samego planu.
• Sprawdzenie listy leków każdego planu. Który plan ma Państwa leki na najlepszych kategoriach, w Państwa aptekach.
• Kalkulacja rocznych kosztów. Nie tylko miesięcznych. Niektóre plany mają wysoką miesięczną stawkę i niskie koszty leków, inne odwrotnie.
• Sprawdzenie kwalifikacji na Dodatkową Pomoc Federalną - LIS. Jeśli poziom dochodów i zasobów na to wskazuje.

Każdy rok plany zmieniają listy leków, ich kategorie oraz ceny. Dlatego polisa najlepsza w jednym roku nie musi być najlepsza w kolejnym. Przegląd Części D podczas AEP (między 15 października, a 7 grudnia) zalecamy bezwzględnie każdemu klientowi co roku.

Część D i podróże. Medicare zasadniczo nie pokrywa leków poza USA. Przed dłuższym wyjazdem np. do Polski prosimy o kontakt; w niektórych sytuacjach apteka może wydać zapas leków na czas wyjazdu nawet do 100 dni, jeśli plan na to zezwala.

Część D to często największa rozbieżność kosztowa między planami Medicare i jednocześnie ta, którą najłatwiej zoptymalizować. Przegląd Państwa listy leków zajmuje około 30 minut i może oznaczać oszczędności rzędu setek, a nawet tysięcy dolarów rocznie.

Jakub Słomczewski Licencjonowany Agent Ubezpieczeniowy Prosimy o przesłanie listy leków; sprawdzę, w którym planie wypadną najkorzystniej.

Praca z naszą agencją nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi kosztami z Państwa strony. Agenci wynagradzani są bezpośrednio przez firmy ubezpieczeniowe.