Najczęściej zadawane pytania o Medicare

Medicare to federalny program ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych, utworzony w 1965 roku. Pomaga pokrywać koszty opieki medycznej osobom po 65. roku życia, a także młodszym osobom z rentą inwalidzką lub określonymi schorzeniami (ESRD, ALS).

Medicare składa się z czterech części: Część A (szpital), Część B (wizyty lekarskie), Część C (Medicare Advantage) oraz Część D (leki). Pełne wyjaśnienie znajdą Państwo na stronie Co to jest Medicare?.

Na Medicare kwalifikują się:

• Osoby w wieku 65 lat lub starsze, spełniające określone warunki.
• Osoby poniżej 65 lat otrzymujące rentę inwalidzką (SSDI, Social Security Disability Insurance) od co najmniej 24 miesięcy.
• Osoby ze zdiagnozowanym końcowym stadium niewydolności nerek (ESRD) lub stwardnieniem zanikowym bocznym (ALS), niezależnie od wieku.

Aby otrzymać Część A bezpłatnie, zwykle wymagane jest co najmniej 40 kwartałów rozliczonych z podatków w USA (około 10 lat). Przy mniejszej liczbie kwartałów Medicare jest nadal dostępne, lecz z wyższymi kosztami.

To dwa różne programy:

• Medicare. Federalne ubezpieczenie zdrowotne, zależne głównie od wieku (65+) lub statusu niepełnosprawności. Niezależne od dochodów.
• Medicaid. Program federalno-stanowy dla osób o niskich dochodach, niezależnie od wieku. Obsługiwany lokalnie przez każdy stan (Illinois, Florida, Colorado, Arizona mają własne wersje).

Niektórzy kwalifikują się do obu programów jednocześnie. Nazywa się to dual eligible. W tej sytuacji obowiązują specjalne okresy zapisowe i dedykowane plany typu D-SNP. Prosimy o kontakt w przypadku kwalifikacji do obu.

Niestety nie do końca. Część A dla większości beneficjentów jest bez miesięcznej stawki, pod warunkiem wypracowania 40 kwartałów. Część B posiada miesięczną stawkę (premium) ustalaną corocznie przez urząd CMS, zależną również od poziomu Państwa dochodów. Medicare Advantage, Medigap i Część D to plany prywatne, każdy z własnymi miesięcznymi stawkami; ich wysokość zależy od planu, lokalizacji i Państwa sytuacji.

Oprócz miesięcznych stawek obowiązują również koszty przy korzystaniu z opieki: udział własny (deductible), opłata własna (co-pay) oraz udział wspólny (coinsurance).

Medicare nalicza kary za spóźniony zapis na Część B i Część D (oraz Część A, jeśli wymaga ona miesięcznej stawki):

• Część B. 10% miesięcznej stawki za każde 12 miesięcy zwłoki, dożywotnio.
• Część D. 1% krajowej bazowej miesięcznej stawki za każdy miesiąc powyżej 63 dni bez creditable coverage, dożywotnio.
• Część A (jeśli płatna). 10% miesięcznej stawki przez podwójną liczbę lat zwłoki.

Kary są dożywotnie i doliczane do miesięcznej stawki. Można ich uniknąć, zapisując się w terminie lub posiadając creditable coverage, czyli ubezpieczenie porównywalne do Medicare z innego źródła.

Najważniejszym oknem jest Początkowy Okres Zapisowy (IEP, Initial Enrollment Period), czyli siedmiomiesięczne okno wokół Państwa 65. urodzin: trzy miesiące przed miesiącem urodzin, sam miesiąc urodzin oraz trzy miesiące po nim.

Oprócz IEP istnieją inne okresy: AEP (Annual Election Period, Coroczny Okres Zapisowy, między 15 października, a 7 grudnia), MA-OEP (Medicare Advantage Open Enrollment Period, między 1 stycznia, a 31 marca, tylko dla osób już posiadających Medicare Advantage) oraz SEP (Special Election Periods, Specjalne Okresy Zapisowe) w określonych sytuacjach życiowych.

Pełne omówienie każdego okna znajdą Państwo na stronie Zapisy do Medicare.

Zależy od części Medicare:

• Część B. Bez porównywalnego ubezpieczenia naliczana jest dożywotnia kara w wysokości 10% miesięcznej stawki za każde 12 miesięcy zwłoki. Kolejne okno zapisu (General Enrollment Period) trwa między 1 stycznia, a 31 marca, a pokrycie zaczyna się 1 lipca.
• Część D. 1% bazowej miesięcznej stawki za każdy miesiąc zwłoki powyżej 63 dni bez creditable coverage, dożywotnio.
• Medigap. Utrata sześciomiesięcznego okna zapisu bez weryfikacji zdrowotnej. Po tym oknie firmy mogą odmówić polisy lub podnieść cenę.

Dlatego tak istotny jest zapis w terminie. W przypadku już minionego okna prosimy o kontakt; często można zminimalizować szkody.

Zależy od sytuacji. W większości przypadków zmiana planu jest możliwa wyłącznie podczas określonych okresów:

• AEP (między 15 października, a 7 grudnia): pełna zmiana planów, wchodzi w życie 1 stycznia.
• MA-OEP (między 1 stycznia, a 31 marca): jednorazowa zmiana dla osób już w Medicare Advantage.
• SEP: w konkretnych sytuacjach życiowych (przeprowadzka, utrata pokrycia, otrzymanie Medicaid, zakończenie kontraktu planu, plan 5-gwiazdkowy itp.).

W sytuacji, która może uprawniać do SEP, prosimy o kontakt; sprawdzimy, czy przysługuje okno zmiany.

Tak. Przy zatrudnieniu (własnym lub małżonka) z ubezpieczeniem grupowym można posiadać oba jednocześnie. To, które ubezpieczenie płaci pierwsze, zależy od wielkości zakładu pracy (20+ pracowników lub mniej niż 20).

W większości przypadków można odłożyć aktywacje Części B bez kary, pod warunkiem posiadania creditable coverage z pracy. Po utracie ubezpieczenia pracowniczego lub z unii przysługuje Special Enrollment Period (SEP) na zapis Części B bez kary, zwykle osiem miesięcy.

To obszar, w którym łatwo popełnić kosztowny błąd. Prosimy o kontakt przed odłożeniem jakiejkolwiek części Medicare; sprawdzimy, czy ubezpieczenie z pracy jest rzeczywiście creditable oraz jakie okna zapisu Państwa obowiązują.

Nie. Medicare jest indywidualne. Każda osoba kwalifikuje się osobno, na podstawie własnego wieku, własnej historii pracy oraz własnej sytuacji.

Jednak przy wypracowaniu 40 kwartałów w USA, małżonek może kwalifikować się na Część A bez miesięcznej stawki po ukończeniu 65 lat, na podstawie rozliczeń współmałżonka (spousal benefit).

Nie. Medicare samo w sobie (Części A i B) pokrywa bardzo ograniczony zakres leków, głównie te podawane w trakcie wizyty w gabinecie lekarskim lub szpitalu. Większość codziennych leków na receptę wymaga osobnego planu Części D (planu zniżkowego na leki na receptę / Prescription Drug Plan).

Każdy plan Części D posiada własną listę leków (formulary) oraz własne kategorie cenowe (tiers). Ten sam lek może być dostępny w jednym planie za $0, a w innym za $80. Dlatego wybór planu Części D zaczyna się od listy konkretnych leków, a nie od miesięcznej stawki.

Szczegóły na stronie Część D, leki na receptę, w tym informacja o rocznym limicie wydatków na leki $2,100 w 2026 r.

Limit jest aktualizowany corocznie przez urząd CMS zgodnie z federalną ustawą IRA (Inflation Reduction Act).

W ograniczonym zakresie. Medicare pokrywa pobyt w ośrodku opiekuńczym (skilled nursing facility) po kwalifikującej hospitalizacji, do 100 dni, z wyższymi kosztami po dniu 20. To opieka rehabilitacyjna, nie długoterminowa.

Medicare nie pokrywa stałego, długoterminowego pobytu w domu opieki (custodial care) ani pomocy domowej w codziennych czynnościach, gdy nie ma medycznego powodu. Dla tych sytuacji istnieją osobne produkty: Long-Term Care Insurance, niektóre typy polis hybrydowych lub Medicaid (dla osób spełniających kryteria dochodowe).

Prosimy o kontakt; to częsta luka w planowaniu emerytalnym, o której warto wiedzieć wcześnie.

Zasadniczo nie. Medicare pokrywa opiekę wyłącznie na terenie Stanów Zjednoczonych oraz terytoriów USA. Istnieją nieliczne wyjątki (np. nagły wypadek w Kanadzie w drodze na Alaskę), lecz dla wyjazdów do Polski Medicare nie ma zastosowania.

Niektóre polisy Medigap (Plany C, D, F, G, M, N) obejmują pomoc w nagłych wypadkach poza USA, zwykle do 80% kosztów, z rocznym limitem ($50,000 dożywotnio) i deductible ($250). To nie jest pełne ubezpieczenie podróżne, lecz lepsze niż brak pokrycia.

Przy planowaniu dłuższego pobytu za granicą warto rozważyć osobne ubezpieczenie zdrowotne na czas podróży. Pomożemy z opcjami.

Nie. To wybór: albo Medicare Advantage, albo Oryginalne Medicare plus Medigap. Próba posiadania obu polis jednocześnie jest niezgodna z regulacjami CMS; jedna z polis zostanie anulowana, a agent, który zaproponował taką kombinację, naraża się na konsekwencje regulacyjne.

Przy posiadaniu Medicare Advantage i chęci przejścia na Medigap należy najpierw wypisać się z Advantage podczas odpowiedniego okna zapisu, a następnie zapisać się na Medigap (przy spełnieniu warunków zapisu bez weryfikacji zdrowotnej). Kolejność oraz timing mają znaczenie. Prosimy o kontakt, aby uniknąć przerwy w pokryciu.

Tak. Najszybszą drogą jest złożenie wniosku przez stronę Social Security Administration: ssa.gov. Wymagane jest założenie konta my Social Security oraz wypełnienie formularza online. Zwykle zajmuje to 20–30 minut, choć nie jest to takie proste jakby się wydawało.

Wniosek online dotyczy Części A i B. Aby zapisać się do Części D (leki) lub planu Medicare Advantage, potrzebny jest osobny wniosek składany najczęściej przez agenta lub bezpośrednio u firmy ubezpieczeniowej. Pomagamy w obu krokach po polsku. Wystarczy do nas zadzwonić, abyśmy poprowadzili Państwa przez cały proces, bezpłatnie.

Medicare nie jest obowiązkowe. Są jednak ważne wyjątki. Osoby pobierające już świadczenia Social Security są automatycznie zapisywane do Części A i B w miesiącu, w którym kończą 65 lat.

Osoby, które nadal pracują i mają porównywalne ubezpieczenie zdrowotne z firmy (zwykle przy zatrudnieniu w firmie 20+ pracowników), mogą odłożyć zapis na Część B bez kary. W innych przypadkach odłożenie zapisu skutkuje dożywotnią karą: 10% wyższej składki za każde 12 miesięcy opóźnienia. Decyzja zależy od Państwa indywidualnej sytuacji; pomagamy ją przeanalizować.

Mając porównywalne ubezpieczenie z pracy, można odłożyć zapis na Część B bez kary. W momencie utraty ubezpieczenia z pracy (przejście na emeryturę, zwolnienie, redukcja godzin) otwiera się Specjalny Okres Zapisowy (SEP) trwający 8 miesięcy.

W tym oknie można zapisać się na Część B oraz dołączyć do planu Część D lub Medicare Advantage bez kary za opóźnienie lub zapisać się na Medigap bez weryfikacji zdrowotnej w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoczęcia części B. Zalecamy nie czekać do ostatniego miesiąca. Zapis trwa kilka tygodni, a luki w pokryciu zdrowotnym są kosztowne.

Nie. Medicare jest ubezpieczeniem indywidualnym, nie rodzinnym. Każda osoba kwalifikuje się oddzielnie, na podstawie własnego wieku (65+) i historii składek do Social Security.

Małżonek, który nie pracował lub pracował zbyt krótko (mniej niż 40 kwartałów), może otrzymać Część A bez składki na podstawie kredytów współmałżonka, jednak tylko jeśli ten ma 62+ lat oraz jest uprawniony. Część B zawsze ma własną miesięczną składkę. Każdy z małżonków zapisuje się osobno.

Po przegapieniu IEP (okno 7-miesięczne wokół 65. urodzin) możliwe są trzy ścieżki:

1. Specjalny Okres Zapisowy (SEP). Jeśli mają Państwo porównywalne ubezpieczenie z pracy, otwarcie SEP po jego utracie pozwala na zapis bez kary.

2. Ogólny Okres Zapisowy (GEP). Od 1 stycznia do 31 marca każdego roku, z pokryciem od 1 lipca. Po GEP najczęściej naliczana jest dożywotnia kara.

3. Po szczególnych zdarzeniach życiowych. Przeprowadzka, zmiana sytuacji ubezpieczeniowej lub inne kwalifikujące zdarzenia mogą otworzyć SEP. Prosimy o kontakt, abyśmy ocenili, która ścieżka dotyczy Państwa sytuacji.

Trzy sposoby:

Online: najszybciej, na ssa.gov/medicare. Wymaga konta my Social Security. Decyzję o przyjęciu wniosku otrzymują Państwo zwykle w ciągu paru tygodni.

Telefonicznie: 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), Pon–Pt 8:00–19:00 ET. Umawiamy się na rozmowę telefoniczną z pracownikiem lokalnego biura SSA. Okres oczekiwania do paru miesięcy.

Osobiście: w naszym biurze Medicare po polsku, dzwoniąc 844.654.5185. Wymagane wcześniejsze umówienie spotkania. Potrzebne dokumenty: dowód tożsamości, znajomość numeru Social Security, potwierdzenie obywatelstwa (certyfikat naturalizacji lub akt urodzenia w USA) lub stałego pobytu (zielona karta).

TPMO (Third-Party Marketing Organization) to termin używany przez urząd CMS do określenia firm lub osób promujących plany Medicare Advantage lub Część D, lecz nie będących ubezpieczycielem. Niezależne agencje ubezpieczeniowe, takie jak Medicare po Polsku, są właśnie TPMO.

Urząd CMS wymaga od TPMO wyraźnego oznaczenia, że nie jesteśmy organem rządowym, nie jesteśmy powiązani z Medicare ani inną agencją rządową oraz że nie oferujemy wszystkich planów dostępnych w Państwa okolicy. Dlatego na każdej stronie naszej witryny widoczne jest oświadczenie precyzujące te zastrzeżenia. To nie formalność, lecz obowiązek regulacyjny chroniący konsumenta.

Pełną listę planów dostępnych w Państwa okolicy można sprawdzić na Medicare.gov lub pod numerem 1-800-MEDICARE.