Twój plan w działaniu

Czego Medicare NIE pokrywa: luki, o których warto wiedzieć

6 minut czytania

Medicare to solidny fundament: pokrywa częściowo koszty pobytu w szpitalu, wizyt lekarskich, badań, leków otrzymanych w trakcie wizyty. Ale nie wszystko. Wiele osób zapisuje się na ten program i dopiero po pierwszej wizycie u dentysty albo po pierwszej parze okularów odkrywa, że trzeba za to zapłacić z własnej kieszeni. Lepiej wiedzieć o tym wcześniej. W tym poradniku zbieramy największe luki Oryginalnego Medicare i pokazujemy, jak ludzie je domykają.

Krótko o tym, co Medicare pokrywa

Federalne Oryginalne Medicare składa się z dwóch części: Część A (szpital) i Część B (wizyty lekarskie i opieka ambulatoryjna). Można też dokupić Część D (plan zniżkowy na leki na receptę) lub przejść na plan typu Medicare Advantage (Część C), który łączy A, B i zwykle D w jeden pakiet od prywatnej firmy ubezpieczeniowej.

Wszystko, co poniżej, dotyczy Oryginalnego Medicare. Plany Medicare Advantage często dokładają część tych świadczeń jako bonus, ale są to bonusy ustalane przez plan, a nie federalne prawo. To dwie różne sprawy i łatwo je pomylić.

W skrócie, żeby mieć przed oczami obie strony.

Co Oryginalne Medicare (Część A i B) pokrywa m.in.:

• częściowo koszty pobytu w szpitalu (Część A),
• częściowo wizyty lekarskie i opiekę ambulatoryjną (Część B, zwykle 80% dopuszczonej kwoty po spełnieniu udziału własnego),
• badania diagnostyczne,
• usługi profilaktyczne (np. szczepienia, badania przesiewowe).

Czego Oryginalne Medicare nie pokrywa:

• większości leków na receptę odbieranych w aptece (do tego służy Część D),
• rutynowej opieki dentystycznej,
• badań wzroku i okularów,
• aparatów słuchowych,
• opieki długoterminowej,
• leczenia poza Stanami Zjednoczonymi (poza wąskimi wyjątkami).

Do tego dochodzi rzecz, o której łatwo zapomnieć: Oryginalne Medicare nie ma górnego rocznego limitu kosztów własnych (brak MOOP). Poszczególne luki rozkładamy niżej.

1. Dentysta, okulista, aparaty słuchowe

To trzy najczęstsze pytania, które słyszymy w gabinecie. Krótka odpowiedź: Oryginalne Medicare nie pokrywa rutynowej opieki dentystycznej, okulistycznej ani aparatów słuchowych. Pokrycie pojawia się tylko w sytuacjach medycznych: na przykład gdy uraz oczu wymaga leczenia na pogotowiu albo gdy zabieg dentystyczny jest częścią większej operacji szpitalnej.

Co to znaczy w praktyce: za czyszczenie zębów, plomby, korony, protezy, badanie wzroku, okulary, aparaty słuchowe: Państwo płacicie z własnej kieszeni, jeśli nie macie dodatkowego pokrycia. Dla wielu osób to największa niespodzianka po przejściu na Medicare. Szczegółowo opisaliśmy ten temat w osobnym poradniku: Czy Medicare pokrywa dentystę?

2. Opieka długoterminowa (custodial care)

Tu kryje się luka, która zaskakuje nawet rodziny dobrze zorientowane w systemie. Medicare pokrywa krótkoterminowy pobyt w ośrodku opiekuńczym (skilled nursing facility), ale tylko po hospitalizacji, na ograniczony czas, i tylko jeśli pacjent rzeczywiście wymaga rehabilitacji lub opieki pielęgniarskiej.

Medicare nie pokrywa długoterminowej opieki nad osobą, która potrzebuje pomocy w codziennych czynnościach (kąpieli, jedzeniu, ubieraniu, poruszaniu się) bez aktywnego leczenia. To się nazywa custodial care. Dom opieki, opieka 24/7 w domu, asystent osobisty: wszystko to płacą Państwo sami albo poprzez Medicaid (jeśli Państwo się kwalifikują), albo poprzez osobną polisę długoterminowej opieki (long-term care insurance).

To jest największa pojedyncza luka finansowa w Medicare. I temat, który warto omówić z rodziną wcześniej, a nie wtedy, kiedy decyzja jest nagła.

3. Leczenie poza Stanami Zjednoczonymi

Oryginalne Medicare prawie nigdy nie pokrywa leczenia poza USA. Wyjątki są wąskie: na przykład sytuacje, w których szpital w Kanadzie lub Meksyku jest bliżej niż jakikolwiek szpital amerykański. Dla osób, które jeżdżą do Polski na lato albo na święta, oznacza to jedno: na czas wyjazdu warto wykupić osobne ubezpieczenie podróżne.

Niektóre Suplementy do Medicare (Medigap) i niektóre plany Medicare Advantage oferują ograniczone pokrycie zagraniczne, ale szczegóły zależą od konkretnego planu i są limitowane kwotowo. Nie zakładajcie Państwo, że karta Medicare wystarczy w Krakowie czy w Cancún.

4. Leki bez recepty i większość alternatywnej medycyny

Część D pokrywa leki na receptę z listy planu (lista leków, formulary). Nie pokrywa:

• witamin i suplementów dostępnych bez recepty,
• leków stosowanych w celach kosmetycznych,
• leków na płodność,
• leków na utratę wagi (zasady się zmieniają, warto sprawdzać),
• akupunktury poza wąskimi wyjątkami,
• chiropraktyki poza określonymi manipulacjami kręgosłupa,
• masażu leczniczego.

5. Pokoje prywatne, telewizor, wygody w szpitalu

Część A pokrywa pobyt w szpitalu na zasadach standardowych: sala wieloosobowa, podstawowa dieta, podstawowa opieka. Pokój prywatny, telewizor, telefon, dodatkowe wygody hotelowe szpitala to dopłata, którą Państwo pokrywacie sami, chyba że pokój prywatny jest medycznie konieczny (rzadko).

6. Rutynowa opieka stóp (z wyjątkami)

Pielęgnacja stóp (obcinanie paznokci, usuwanie modzeli, leczenie pęknięć) nie jest rutynowo pokrywana. Wyjątek: osoby z cukrzycą i innymi schorzeniami, w których stopy wymagają monitorowania medycznego. To pokrycie istnieje, ale dotyczy konkretnych diagnoz.

Jak ludzie domykają te luki

Cztery najczęstsze drogi:

Plan Medicare Advantage z bonusami

Wiele planów typu Medicare Advantage dorzuca świadczenia, których Oryginalne Medicare nie ma: przykładowo dentystę, okulistę, kartę na produkty bez recepty, transport. Zakres bonusów ustala plan, nie prawo federalne, więc co roku może się zmieniać. Szczegóły opisujemy w przewodniku po Medicare Advantage.

Suplementy do Medicare (Medigap)

Te polisy domykają luki w samym Oryginalnym Medicare: udział własny (deductible), opłatę własną (co-pay), udział wspólny (coinsurance). Ale nie dorzucają nowych świadczeń jak dentysta. Więcej w naszym przewodniku po Medigap.

Samodzielne plany dentystyczno-okulistyczno-słuchowe (DVH)

Osobne polisy kupowane od firmy ubezpieczeniowej, niezależnie od Medicare. Działają jak małe pakiety dentystyczne ze świata pracowniczego. Opisujemy je dokładniej w poradniku o pokryciu dentystycznym.

Plany indemnity (cash benefit)

Polisy, które wypłacają stałą kwotę gotówką po zaistnieniu określonego zdarzenia: pobyt w szpitalu, diagnoza nowotworu, wypadek. Pieniądze trafiają do Państwa, nie do szpitala. Kiedy mają sens, a kiedy są zbędne, opisujemy w poradniku o planach indemnity.

Każda z tych ścieżek ma sens dla innej osoby. Nie ma jednej dobrej odpowiedzi: zależy to od Państwa zdrowia, budżetu, sytuacji rodzinnej i tego, czego Państwo używacie najczęściej.

Co warto zrobić

1. Spisać, z czego Państwo realnie korzystają w skali roku: wizyty u dentysty, okulary, aparaty słuchowe, fizjoterapia.
2. Sprawdzić, czy obecny plan (jeśli Państwo go już mają) pokrywa te rzeczy. Informacja jest w dokumencie planu, w sekcji Evidence of Coverage.
3. Policzyć, ile w ostatnim roku zapłaciliście Państwo z własnej kieszeni za rzeczy, których Medicare nie pokrywa.
4. Dopiero wtedy zdecydować, czy warto domykać luki dodatkowym pokryciem, i jakim.