Polonia w USA

Medicare fakty i mity: osiem najczęstszych nieporozumień w polskiej społeczności

7 minut czytania

Medicare to program federalny, który ma ponad sześćdziesiąt lat, i jak z każdą dużą instytucją rządową wiąże się z nim wiele mitów. Część z nich krąży w polskiej społeczności od lat: powtarzane przy kawie, po mszy, w salonie fryzjerskim, czasem w polskich mediach. Większość brzmi rozsądnie, ale kosztuje nas konkretne pieniądze, gdy ktoś się na nich oprze. Osiem mitów, które słyszymy najczęściej, i co naprawdę mówią przepisy.

Mit 1: „Medicare pokrywa wszystko”

Mit

„Mam Medicare, więc lekarz, szpital i leki są opłacone, nie muszę nic dopłacać.”

Fakt

Oryginalne Medicare (Część A i B) pokrywa częściowo koszt opieki szpitalnej i ambulatoryjnej, ale zostawia luki: nie ma rocznego limitu kosztów własnych, nie obejmuje leków na receptę, kosztów opieki dentystycznej oraz badań wzroku i słuchu ani aparatów słuchowych. Część B standardowo płaci 80% dopuszczonej kwoty, a pozostałe 20% spada na pacjenta. Dlatego większość seniorów dokupuje plan uzupełniający (Medigap i Część D) albo wybiera plany Medicare Advantage (Część C). Więcej w naszym przewodniku po częściach Medicare.

Oryginalne Medicare (Część A i B) pokrywa m.in.:

• częściowo koszty pobytu w szpitalu (Część A),
• częściowo wizyty lekarskie i opiekę ambulatoryjną (Część B, zwykle 80% po spełnieniu udziału własnego),
• badania diagnostyczne,
• usługi profilaktyczne.

Czego Oryginalne Medicare NIE pokrywa:

• większości leków na receptę (potrzebna Część D),
• rutynowej opieki dentystycznej,
• badań wzroku i okularów,
• aparatów słuchowych,
• opieki długoterminowej,
• leczenia poza USA (poza wyjątkami).

Dodatkowo Oryginalne Medicare nie ma górnego rocznego limitu kosztów własnych (brak MOOP).

Mit 2: „Trzeba zapisać się od razu po 65. urodzinach”

Mit

„Jak skończę 65 lat, muszę natychmiast zapisać się na Medicare, bo inaczej będę miał karę.”

Fakt

To zależy od sytuacji. Jeśli nadal Państwo pracują i mają ubezpieczenie pracownicze (z firmy zatrudniającej co najmniej 20 osób) lub ubezpieczenie współmałżonka, można odłożyć Część B i Część D bez kary, pod warunkiem, że obecne ubezpieczenie kwalifikuje się jako creditable coverage. Po przejściu na emeryturę otwiera się Specjalny Okres Zapisowy. Osoby bez takiego pokrycia powinny zapisać się w siedmiomiesięcznym oknie wokół 65. urodzin (Initial Enrollment Period), bo każdy miesiąc spóźnienia z Częścią B to dożywotnie 10% kary.

Mit 3: „Medicare Advantage to to samo co Oryginalne Medicare”

Mit

„Wszystko jedno, czy mam Advantage czy zwykłe Medicare, to ten sam program, tylko inna karta.”

Fakt

Struktura jest zupełnie inna. Oryginalne Medicare to program rządowy, w którym można iść do dowolnego lekarza akceptującego Medicare w całych Stanach, ale 20% kosztów spada na pacjenta i nie ma rocznego limitu kosztów własnych. Medicare Advantage to plan prywatny zatwierdzony przez CMS, który zastępuje sposób, w jaki otrzymują Państwo świadczenia: działa na sieci lekarzy, ma własne copay’e, ale ma roczny limit kosztów własnych i często włącza Część D oraz dodatkowe świadczenia. Oba są legalne i mają sens, ale to dwie różne ścieżki, nie ten sam plan w innym opakowaniu. Porównujemy je w artykule o Advantage.

Mit 4: „Plan można zmienić w dowolnym momencie roku”

Mit

„Jak mi się plan nie spodoba w marcu, to zadzwonię i zmienię.”

Fakt

Medicare ma ściśle określone okna zapisowe. AEP (15 października – 7 grudnia) to coroczne okno, w którym każdy może zmienić plan. MA-OEP (1 stycznia – 31 marca) pozwala osobom już zapisanym do Medicare Advantage na jedną zmianę. Poza tymi oknami zmiana wymaga konkretnego powodu (przeprowadzki, utraty ubezpieczenia z pracy, otrzymania Medicaid), który otwiera Specjalny Okres Zapisowy (SEP). Bez takiego powodu trzeba czekać do października. Więcej w naszym przewodniku po zapisach.

Mit 5: „Medicare pokrywa leczenie w Polsce”

Mit

„Pojadę do Polski na operację, bo jest taniej, a potem rozliczę się z Medicare.”

Fakt

Oryginalne Medicare co do zasady nie pokrywa opieki medycznej poza terytorium Stanów Zjednoczonych. Istnieją wąskie wyjątki (np. nagły wypadek na pograniczu kanadyjskim w drodze na Alaskę), ale rutynowa opieka w Polsce (wizyty, badania, operacje, leki) jest na koszt własny. Niektóre plany Medicare Advantage oferują ograniczone pokrycie zagranicznego nagłego wypadku. Różni się to plan-do-planu i nie zastępuje regularnej opieki. Osoby spędzające część roku w Polsce powinny rozważyć osobne ubezpieczenie podróżne.

Mit 6: „Każdy lekarz przyjmuje każde Medicare, nie ma czego sprawdzać”

Mit

„Mam kartę Medicare, więc każdy gabinet musi mnie przyjąć.”

Fakt

To zależy od tego, jakie Państwo mają Medicare. Przy Oryginalnym Medicare większość lekarzy w USA akceptuje program, ale część (zwłaszcza specjaliści w niektórych miastach) nie przyjmuje nowych pacjentów Medicare albo wymaga dopłat. Przy Medicare Advantage każdy plan ma własną sieć: lekarz w sieci jednego planu może być poza siecią innego, co oznacza wyższe koszty albo brak pokrycia. Przed zapisem na plan Advantage zawsze warto sprawdzić nazwiska Państwa lekarzy w sieci tego konkretnego planu.

Mit 7: „Karta Medicare i karta planu Advantage to to samo”

Mit

„Mam jedną kartę Medicare, więc nie potrzebuję nic więcej pokazywać w gabinecie.”

Fakt

To dwie osobne karty. Karta Medicare jest biało-czerwono-niebieska, wydaje ją federalne CMS, ma 11-znakowy numer (MBI) i potwierdza, że są Państwo w programie. Karta planu Medicare Advantage (lub Część D, lub Medigap) jest wydawana przez prywatną firmę ubezpieczeniową (Aetna, Humana, UnitedHealthcare, BCBS) i ma własny numer ID. Po zapisaniu się na Advantage to ona staje się główną kartą w gabinecie, a kartę federalną zostawia się w domu. Przy planie Medigap pokazuje się obie. Brzmi banalnie, ale wielu klientów przychodzi do nas zdezorientowanych po pierwszej wizycie.

Mit 8: „Medicare to bezpłatne ubezpieczenie zdrowotne dla każdego seniora”

Mit

„Skoro pracowałem 40 lat, to Medicare jest dla mnie za darmo.”

Fakt

Część A (szpitalna) jest bezpłatna dla większości osób, które przepracowały co najmniej 10 lat (40 kwartałów) płacąc podatki Medicare. Ale Część B ma standardową miesięczną stawkę, która rok do roku rośnie i jest potrącana z Social Security. Osoby o wyższych dochodach płacą dopłatę IRMAA. Część D ma własne miesięczne stawki w zależności od planu. Plan Medicare Advantage często ma stawkę $0, ale to nie znaczy „za darmo”, tylko że plan nie pobiera dodatkowej premii ponad standardową Część B. Wszystkie copay’e, deductible i koszty leków nadal istnieją.

Co warto wynieść z tych ośmiu mitów

Wszystkie te nieporozumienia mają jedną wspólną cechę: brzmią rozsądnie, dopóki ktoś nie zapyta o szczegóły. „Medicare pokrywa wszystko” brzmi pocieszająco, dopóki nie przyjdzie rachunek za fizjoterapię. „Plan zmienię kiedy chcę” brzmi praktycznie, dopóki w marcu nie okaże się, że trzeba czekać do października. Najlepszą obroną jest zadawanie konkretnych pytań własnemu agentowi: czy mój lekarz jest w sieci, czy mój lek jest na liście, kiedy mogę zmienić plan, ile naprawdę zapłacę za wizytę u specjalisty. Dobry agent odpowie na każde z tych pytań na piśmie.