Sezonowe

Specjalny Okres Zapisowy (SEP): kiedy można zmienić plan poza AEP?

5 minut czytania

Większość zmian w planie Medicare robi się jesienią, w czasie AEP. Ale życie nie zawsze trzyma się kalendarza. Jeśli niedawno Państwo się przeprowadzili, stracili ubezpieczenie z pracy, otrzymali lub stracili Medicaid albo zakwalifikowali się na Low Income Subsidy, może przysługiwać Państwu Specjalny Okres Zapisowy (SEP), i nie trzeba czekać do października.

Co to jest SEP, w jednym zdaniu

Specjalny Okres Zapisowy to wyjątek od reguły. Reguła brzmi: plan Medicare Advantage (Część C) lub plan na leki (Część D) zmienia się raz w roku, między 15 października a 7 grudnia. SEP pozwala zrobić to w innym czasie, pod warunkiem, że zaszła konkretna, specyficzna sytuacja życiowa, która Państwu daje to prawo.

Najczęstsze sytuacje, w których przysługuje SEP

Lista federalnych powodów jest dłuższa, ale w naszej praktyce te wracają najczęściej:

Przeprowadzka

Zmiana adresu poza obszar obsługiwany przez obecny plan (na przykład wyjazd z Illinois na Florydę na zimę albo przeprowadzka z Chicago do innego stanu) otwiera SEP. Zazwyczaj na 2 miesiące od momentu, w którym powiadomili Państwo plan o przeprowadzce.

Utrata ubezpieczenia z pracy

Jeśli Państwo lub współmałżonek przechodzą na emeryturę i tracą ubezpieczenie pracownicze, otwiera się 2-miesięczne okno na dołączenie do planu Medicare Advantage lub Część D.

Otrzymanie lub utrata Medicaid

Jeśli mają Państwo Medicaid lub otrzymują Pomoc z Lekami (Extra Help), mogą Państwo raz w miesiącu przejść do innego samodzielnego planu na leki (Część D) albo zrezygnować z planu Medicare Advantage i wrócić do Oryginalnego Medicare z samodzielnym planem na leki. Zmiana obowiązuje od pierwszego dnia kolejnego miesiąca. Z tej możliwości nie mogą korzystać osoby, które plan uznał za zagrożone lub potencjalnie zagrożone nadużywaniem leków w ramach programu kontroli leków (drug management program). Osoby z pełnymi świadczeniami Medicaid mogą ponadto raz w miesiącu zapisać się do zintegrowanego planu D-SNP, który koordynuje Medicare z ich planem Medicaid, jeśli taki plan jest dostępny w ich okolicy. Nie każdy plan D-SNP jest zintegrowany. Po otrzymaniu, zmianie lub utracie Medicaid otwiera się osobne okno na 3 pełne miesiące, liczone od zmiany albo od powiadomienia o niej, w zależności od tego, która data jest późniejsza.

Otrzymanie lub utrata Pomocy z Lekami (LIS / Extra Help)

Działa podobnie do Medicaid: zmiana statusu otwiera okno na dostosowanie planu lekowego.

Pomyłkowy zapis lub wprowadzenie w błąd

Jeśli zostali Państwo zapisani na plan przez pomyłkę albo na podstawie błędnych informacji, można odwołać zapis i wybrać inny plan. To wymaga dokumentacji.

Plan pięciogwiazdkowy (5-Star)

Raz w roku, między 8 grudnia a 30 listopada, można przejść na plan z najwyższą oceną CMS (5 gwiazdek), jeśli taki plan jest dostępny w Państwa rejonie.

Otrzymanie legalnego pobytu w USA

Świeżo przyznane prawo do Medicare otwiera własne okno zapisowe.

To nie jest pełna lista. Pełna jest na Medicare.gov. Ale jeśli rozpoznają Państwo swoją sytuację w którymkolwiek z powyższych punktów, warto sprawdzić, bo większość tych okien trwa krótko: po przeprowadzce lub utracie ubezpieczenia z pracy zwykle 2 miesiące, po zmianie Medicaid 3 miesiące. Wyjątkiem jest opisana wyżej możliwość zmiany planu raz w miesiącu dla osób z Medicaid lub Pomocą z Lekami.

Czego SEP nie obejmuje

SEP dotyczy planów Medicare Advantage i Część D. Nie dotyczy zapisu do podstawowego Medicare (Część A i B): tam obowiązują inne zasady i osobne okresy. Jeśli dopiero kończą Państwo 65 lat lub po raz pierwszy zapisują się do Medicare, opisaliśmy to w przewodniku po zapisach.

SEP też nie jest powodem do zmiany planu „dla zasady”. Jeśli plan Państwu nie pasuje, ale żadna z powyższych sytuacji nie zaszła, najprawdopodobniej trzeba poczekać do AEP. Wyjątkiem jest okres MA-OEP (1 stycznia – 31 marca), w którym osoby już zapisane do Medicare Advantage mogą jednorazowo zmienić plan lub wrócić do Oryginalnego Medicare.

Odejście pojedynczego lekarza z sieci planu zazwyczaj samo w sobie nie uprawnia do SEP. Mogą jednak Państwo kwalifikować się, jeśli zmiana ta stanowi „istotną zmianę” w sieci, na przykład gdy z planu wypada duży system szpitalny. W takim przypadku mają Państwo zazwyczaj 60 dni od daty powiadomienia na zmianę planu.

Czego potrzebujemy, żeby pomóc

Jeśli sądzą Państwo, że może przysługiwać SEP, prosimy mieć pod ręką:

• kartę Medicare oraz nazwę obecnego planu (jeśli Państwo go mają),
• dokument potwierdzający zdarzenie: list o utracie ubezpieczenia pracowniczego, decyzja o Medicaid, dokumenty z przeprowadzki,
• listę leków na receptę i nazwiska lekarzy, których Państwo używają.

Mając te informacje, mogą Państwo do nas zadzwonić albo umówić się na spotkanie bez zobowiązań. Sprawdzimy, czy SEP rzeczywiście przysługuje i czy nowy plan pokrywa to, czego Państwo potrzebują.